تحقيق: راندا جرجس
يعانى الكثير آلام المرارة الصفراوية وقد يعتقدون أن مصدرها المعدة أو القولون.. وغيرها، ولا يعرفون السبب إلا بعد وقت طويل، وهناك حصوات مرارية تتواجد بدون أعراض، حتى لسنوات، وتسمى هذه الحصاة «الحجارة الصامتة» ولا تتطلب العلاج، ولكن في جميع الحالات ومهما طالت المدة الزمنية لاحتمال المريض، يجب أن تكون النتيجة الأخيرة هي استئصال المرارة بحصواتها لتجنب الآلام والالتهاب الناتج عنها حسب رأي الأطباء والاختصاصيين.
أبان الدكتور توفيق طبارة استشاري أول الجراحة العامة، أن المرارة (عضو مهم موقعه تحت الكبد، وتتكون المرارة من كيس لا يتعدى طوله 7-10 سم، تعمل المرارة على تلقي الصفراء (Bile) المُفرزة من الكبد ومن ثم تركيزها داخلها، وإفرازها بعد الأكل للجهاز الهضمي، وذلك للمساعدة في الهضم وامتصاص الغذاء وخاصةً الدهنيات والكولسترول، لذا فإن عملها فرز الصفراء عند إقباضها وبالتالي إفرازات الصفراء يزداد بعد تناول وجبة دهنية ودسمة، ويعد حصى المرارة من الحالات الشائعة، وتُصيب 10% من الأشخاص، حيث تتشكل الحصيات داخل المرارة بسبب جفاف وتكثف السائل الصفراوي وتحوله إلى حصيات قاسية، وقد تبقى هذه الحصيات في المرارة أو قد تنزل عبر القناة وتسد القناة الصفراوية الجامعة مسببة اليرقان، وتكون ظواهر تكون حصيات المرارة كالتالي:
- قد لا تحدث أية أعراض
- ألم حاد في الجزء العلوي الأيمن من البطن يستمر لفترة فقط، قد ينتقل إلى الظهر أو الكتف الأيمن أو منتصف البطن ثمَ يزول وحده أو بعد إعطاء مسكِن.
- ارتفاع حرارة بسيط.
- الغثيان والشعور بالامتلاء.
- يرقان (تلون الجلد باللون الأصفر) وهذا يحدث عند انسداد القناة الصفراوية الجامعة بالحصاة.
* لا يوجد سبب أساسي لتشكل الحصيات ولكن هناك دراسات تشير إلى أن زيادة في مستوى الكوليسترول أو الكالسيوم في الصفراء قد يؤدي للحصيات، وهناك بعض العوامل المساعدة مثل:
- العمر: مع تقدم العمر تزداد نسبة الإصابة.
- جنس النساء.
- الحمل.
- عوامل أخرى مثل السمنة أو إنزال الوزن بشكل سريع أو داء السكري، التاريخ العائلي لحصى المرارة.
* وتكون طرق التشخيص كالتالي:
- الفحوص الدموية من تعداد كريات وفحوص وظائف الكبد
- تصوير البطن بالأشعة فوق الصوتية: الاختبار الأفضل والأكثر نوعية واستخداماً من بين جميع الاختبارات التصويرية لإثبات أو نفي وجود الحصيات أو التهاب المرارة
- فحوص أخرى مثال التصوير الطبقي المحوري إذا كانت الأعراض غير ناتجة عن وجود الحصيات أو أحياناً لتشخيص الاختلاطات الناتجة عن الحصيات.
* وهناك بعض المشاكل التي قد تنتج عن وجود حصيات المرارة:
1- التهاب المرارة الحاد.
2- انسداد القناة الصفراوية الجامعة.
3- التهاب البنكرياس الصفراوي: عند انسداد القناة الجامعة أو البنكرياسية أو كليهما.
4- المشاكل 2 و3 قد تحتاج إلى تنظير خاص للقناة الصفراوية لإزالة الحصيات وتوسيع القناة.
* طرق المعالجة: الإجراءات الجراحية يجرى الاستئصال للمرارة التي تحتوي على حصيات مسببة للألم أو الالتهاب.
- الاستئصال بالجراحة التنظيرية وهي الطريقة الأكثر استخداماً، ويقوم فيها الجراح بإجراء فتحات صغيرة في جدار البطن ويدخل من خلالها أدوات رفيعة مع كاميرا مزودة بمنبع ضوئي، يتم نفخ البطن بغاز ثاني أكسيد الكربون لإبعاد الأعضاء عن بعضها مما يجعل الرؤية أكثر وضوحاً، ويتم فصل المرارة بعد إغلاق قناتها واستخراجها من خلال إحدى الفتحات ثم تغلق الجروح إما بالخياطة أو بلاصق خاص بالجلد، وتستغرق العملية ساعة إلى ساعتين، ويعتبر لها إيجابيات كثيرة منها سرعة الاستشفاء والعودة للعمل مبكرا, تجميليا فلا يوجد جرح كبير، نسبة الالتصاقات اقل من العمل الجراحي المفتوح، قد يحتاج الجراح أحياناً إلى التحول إلى الجراحة المفتوحة في حالات نادرة أقل من 1%.
* فوائد استئصال المرارة:
- التخلص من الألم.
- معالجة الالتهاب.
- منع تشكل الحصيات من جديد في أغلب الحالات.
- وبالنسبة للمرارة التي تحتوى على حصيات بدون أعراض، يمكن الاكتفاء بالمراقبة، تشجيع الرياضة والحمية.
* مضاعفات استئصال المرارة ونسبة حدوثها نادرة جدا بعد استئصال المرارة، تحدث في أقل من 1% من الحالات، منها:
- تسرب المادة الصفراوية من قناة المرارة.
- إصابة القناة الصفراوية الجامعة.
- بقاء حصيات في القناة الصفراوية الجامعة.
- الالتهاب: في الجرح أو داخل البطن.
- النزف: نادر جداً.
* أشياء قد تحدث في حال تركنا المرارة دون استئصال رغم وجود أعراض:-
- يستمر الألم.
- تتفاقم الأعراض وتسوء.
- تمزق المرارة.
- انتشار الالتهاب في البطن أو حتى كامل الجسد.
- قد تصل الحالات المهملة إلى درجة خطرة على الحياة.
- وبالنسبة للمرأة الحامل يعد الثلث الثاني من الحمل الفترة الأكثر أماناً لاستئصال المرارة.
وذكر د. طبارة أن هناك ما يسمى بـ خزف المرارة: وهي حالة تحدث بسبب التهاب المرارة المزمن وتؤدي لتراكم الصفراء والكالسيوم في جدار المرارة، مما يؤدي لتصلب جدار المرارة مما يُكسبه منظراً يُشبه الخزف. لا يؤدي خزف المرارة إلى أعراض ما، ولكنه يزيد من احتمال الإصابة بسرطان المرارة بعد عدة سنين، لذا من المفضل إجراء عملية جراحية لاستئصال المرارة.
وهناك التهاب المرارة الحاد وهو التهاب يُصيب جدار المرارة وهو نتيجة لانسداد في المرارة اثر حصى فيها، قد يؤدي التهاب المرارة إلى مضاعفات عديدة مثل ثقب المرارة أو موت الخلايا في جدار المرارة. يحتاج التهاب المرارة الحاد إلى العلاج الفوري بالسوائل وتهدئة الالتهاب بالإضافة إلى المعالجة الجراحية في كثير من الأحيان، ويحدث التهاب المرارة الحاد لأن الالتهاب غالباً ما يكون بسبب الانسداد بصحوة في المرارة، لكن توجد أسباب أخرى تحدث نتيجة للانسداد مثل:- أن تنتفخ المرارة وتبدأ بالالتهاب مما يزيد انتفاخها. ثم تُفرز المرارة مواد تُهيج الالتهاب وتزيده، وعندها يضعف نسيج المرارة مما يجعل الجراثيم الموجودة في المرارة والأمعاء طبيعياً للتكاثر في المرارة، وبدورها تؤدي للالتهاب.
ومن أعراض وعلامات التهاب المرارة الحاد: ألم البطن الحاد والشديد ويظهر بعد الوجبات بنصف ساعة أو أكثر، ويستمر لعدة ساعات أو أكثر، مكان الألم في البطن الأيمن العلوي، وقد يمتد إلى الكتف الأيمن، يسوء الألم عند التنفس العميق أو عند الحركة والتقلب. قد يذكر بعض المرضى ظهور ألم مُشابه في مرات سابقة، ويكون ذلك عندما تؤدي حصى للانسداد المؤقت وتخرج تلقائياً.
• الغثيان.
• القيء.
• الحرارة المرتفعة.
قد تظهر العديد من مضاعفات التهاب المرارة الحاد إذا لم يتم تقديم العلاج المناسب لالتهاب المرارة بعضها قد تُشكل خطورة وتتطلب العلاج الفوري الطبي والجراحي، وأهم المضاعفات هي:
1- الجفاف: قد يتعرض مرضى التهاب المرارة للجفاف بسبب حالة الالتهاب التي يمر بها الجسم.
2- التهاب المرارة النفاخي: حالة من التهاب المرارة الحاد الذي يتفاقم بعدوى جرثومية. الخاص في نوع الجراثيم هو قدرتها على افراز الغاز مما يؤدي لانتفاخ المرارة، كما أنها قد تؤدي لموت الخلايا ولنخر المرارة يتطلب العلاج الفوري بالمضادات الحيوية والمعالجة الجراحية الفورية.
3- التهاب المرارة القيحي، نخر المرارة، ثقب المرارة
ولعلاج التهاب المرارة الحاد هناك أكثر من طريقة:
1) العلاج بالأدوية والسوائل لعلاج الالتهاب واستقرار حالة المريض بما فيها المضادات الحيوية Antibiotics.
2) المعالجة الجراحية لاستئصال المرارة وهو الأفضل عند معظم المرضى وخاصَة إذا كانت مدة الأعراض أقل من 5 أيَام إلا إذا كانت حالة المريض الصحية لا تسمح بالعلاج الجراحي عندها تؤخر العملية إلى وقت لاحق.
3) وهناك أمكانات علاج أخرى، فإذا لم يستطع المريض المرور بعملية جراحية لأسباب طبية أو لرفضه، يمكن علاج التهاب المرارة الحاد بواسطة فغر المرارة عبر الجلد
(Percutaneous Transhepatic Cholecystostomy)، وهو اجراء يتم فيه إدخال أنبوب عبر الجلد إلى الكبد، حيث يتلاقى مع قنوات الصفراء داخل الكبد، مما يؤدي لانصباب الصفراء إلى الأنبوب ومنه إلى كيس مرتبط به، بدلاً من توجه الصفراء إلى المرارة، ويؤدي الأمر إلى تخفيف عمل المرارة وتخفيف الالتهاب، وبعد عدة أشهر يمكن إجراء عملية استئصال المرارة.
وأوضح دكتور صبحي محمد عامر مختص الجراحة العامة أن المرارة أو الحويصلة الصفراوية تعتبر جزءا من أجزاء الجهاز الهضمي، وتوجد في الجهة اليمنى من جسم الإنسان، حيث تقع الحويصلة الصفراوية في حوض الكبد، وأسفل القفص الصدري بالتحديد، وتعرف المرارة (الحويصلة الصفراوية) لأنها عبارة عن كيس أو حويصلة عضلية وليفية ولها شكل طولي، بالإضافة أن لها قناة تتصل بقناتي الكبد اليمنى واليسرى، وتشكل هذه القناة مع قناتي الكبد اليمنى واليسرى القناة المرارية الرئيسية، يتم عن طريق القناة المرارية وانتقال العصارة الصفراوية من الكبد إلى الإثني عشر (جزء من أجزاء الأمعاء الدقيقة)، حيث تقوم الحويصلة الصفراوية بتخزين العصارة المرارية التي يفرزها الكبد، ولهذه العصارة المرارية دور مهم في عملية الهضم، وهضم الدهون بشكل خاص، حيث إن عملية هضم الدهون تعتبر الوظيفة الرئيسية للحويصلة الصفراوية، وعندما يتناول الإنسان الطعام تقوم المرارة بالانقباض، وهذا الانقباض يؤدي إلى دفع العصارة المرارية المخزنة فيها إلى الأمعاء(الإثني عشر)، بالإضافة إلى أن العصارة المرارية لها دور في امتصاص الطعام في الأمعاء.
وأضاف د. صبحي ان حصوات المرارة تعد من مشاكل الجهاز الهضمي الشائعة، وهي غالبا ما تكون غير ضارة وتظل كامنة داخل الجسم دون علم المرضى بإصابتهم بها لعدم ظهور أعراض لها، لكنها قد تشكل خطراً على المرضى في وقت ما، وعادة تعتبر الجراحة الحل الأمثل للحصوات الصفراوية، لأن الأدوية تعالج الأعراض فقط وليس الأسباب.
ونشير هنا إلى أن 60% إلى 80% من الأشخاص المصابين بالحصوات الصفراوية لا يعرفون بإصابتهم، ويجب التأكيد على الدور الذي تلعبه الوراثة في المرض، ولذلك فإن الطبيب يسأل المريض عن التاريخ المرضي لعائلته، ويتم إجراء فحص عينة دم لاختبار وظائف الكبد لدى المريض ونسب الالتهاب لديه، وأشعة بالموجات فوق الصوتية على المرارة، لأنها تكشف عما إذا كان هناك حصوات بشكل فوري، ويفضل أيضا إجراء منظار على المعدة، كي يتم استبعاد احتمالية أن تكون الإصابة بمشاكل في المعدة هي السبب في الشعور بهذه المتاعب.
* وتشمل أعراض حصوات المرارة الشعور بالامتلاء ونوبات انتفاخ أو غثيان، وتحدث لدى 25% من المصابين بها، ولكن نظرا لأنه ليس بالضرورة أن تعزى مثل هذه الأعراض إلى الإصابة بالحصوات الصفراوية فقط، فإنه من الضروري استشارة الطبيب لاستيضاح سبب الشعور بمثل هذه المتاعب غير المحددة.
- إذا شعر المريض بآلام شديدة ومفاجئة وكأن أمعاءه تتمدد وتتقلص في الوقت ذاته بالجزء العلوي من بطنه على الناحية اليمنى أو بمنطقة أعلى المعدة التي تفصل بين الحجاب الحاجز والمعدة فإنه عادة ما يكون المريض مصابا بالحصوات المرارية، إذ تشير هذه الأعراض إليها، ويمكن أن تستمر لمدة تتراوح بين15 دقيقة وخمس ساعات متواصلة، مع العلم بأنها قد تكون مصحوبة أحيانا بقيء وغثيان.
- أما المغص المراري فعادة ما يحدث نتيجة انزلاق الحصوات الصفراوية من المرارة إلى القناة الصفراوية(المرارية) وانحشارها داخل الموضع المؤدي إلى الاثني عشر، إذ يتسبب ذلك في زيادة الضغط على القناة الصفراوية نتيجة عدم تصريف العصارة منه، كما قد ينتج عن انحشار الحصوات في عنق المرارة.
- ويحذر الأطباء من محاولة تحمل الألم الناتج عن نوبات المغص هذه، مؤكدين ضرورة استشارة الطبيب أو مراجعة الطوارئ فوراً إذا استمر الألم لأكثر من ساعة، إذ يمكن أن يتسبب الانتظار في حدوث مضاعفات خطيرة مثل الإصابة بالتهاب شديد في المرارة أو القناة الصفراوية أو البنكرياس، وعادة ما تتكرر الإصابة بهذا المغص لدى نصف المرضى تقريبا في غضون عام، وتكون نوباته متكررة وشديدة.
* أسباب تكوين الحصوات المرارية:
1. أضطراب في نسب خلط مكونات العصارة الصفراوية التي يفرزها الكبد، حيث إن هذه العصارة تتكون في الأساس من الماء بنسبة 80%، وتحتوي أيضا على الكوليسترول والأحماض الصفراوية وبعض المواد الصفراء كمادة «البيليروبين» و«الليسيثين»، أما إذا زادت نسبة إفراز الكوليسترول أو البيليروبين أو الكالسيوم، فيمكن حينئذ أن تتحول هذه المواد إلى بلورات قد تؤدي بعد ذلك إلى تكون حصوات.
2. أن زيادة الوزن أو فقدانه بشكل شديد وكذلك التقدم بالعمر تندرج ضمن العوامل، كما الوقوع تحت ضغط عصبي يمكن أن يؤثر على عملية مزج هذه المواد التي يفرزها الكبد، وكذلك إلى زيادة معدل الكوليسترول في المرارة بشكل كبير، مما يحفز تكون الحصوات، مع العلم بأن الإصابة بالحصوات الصفراوية، يمكن أن ترجع أيضا إلى العوامل الوراثية.
* مضاعفات حصوات المرارة، وأهمها التهاب المرارة الحاد والمزمن، ونعني به حدوث التهاب حاد في المرارة وجدرانها عادة ما يكون بسب وجود حصاة أدت إلى انسداد القناة الواصلة من المرارة وحتى الأنبوب الصفراوي العام ويسمى ذلك بالتهاب المرارة الحصوي الحاد ويحدث ذلك في حوالي 90% من حالات التهاب المرارة بينما يكون سبب الـ 10% المتبقية أسبابا نادرة أخرى مثل التهاب المرارة بجرثومة السالمونيلا، كما أن انتقال الحصاة إلى القناة الناقلة للصفراء من الكبد إلى الأمعاء مسببة انسداد هذه القناة وبالتالي ظهور الاصفرار الانسدادي أو التهاب غدة البنكرياس الحاد أو المزمن، تجمع الصديد في المرارة وانفجار جدارها.
* علاج حصوات المرارة،
- يوصي الأطباء بإجراء جراحة لاستئصال المرارة، وذلك عن طريق عملية منظار البطن الجراحي.
- أما عن إمكانية تفتيت هذه الحصوات عن طريق الأدوية، فيؤكد الأطباء أن هذه الوسيلة العلاجية ليست مجدية بشكل كبير، إذ يمكن أن تتكون حصوات أخرى في غضون فترة قصيرة، وذلك نظرا لعدم علاج السبب الرئيسي لتكونها، ألا وهو اضطراب خلط مكونات العصارة الصفراوية.
- هنالك العديد من الأشخاص الذين تم استئصال مرارتهم جراحياً، وغالباً ما يتم إجراء هذه العملية الجراحية دون أية تعقيدات أو مضاعفات. فالأطباء الجراحون يختارون، إجمالاً، إجراء هذه العملية بطريقة الجراحة التنظيرية، حيث يقوم الجراح بفتح عدد من الشقوق الصغيرة في جدار البطن ويتم استخراج الحوصلة المرارية من خلالها بمساعدة منظار البطن الجراحي، ولكن في بعض الحالات القليلة قد يضطر الجراح إلى الجراحة التقليدية من خلال شق جراحي بالجهة العلوية اليمني للبطن أو بمنتصف البطن بواسطة المنظار الجراحي.
- الغالبية الساحقة من المرضى الذين يخضعون لهذه الجراحة (بواسطة المنظار الجراحي) يستطيعون، على الأرجح، العودة إلى مزاولة نشاطهم العادي والى أماكن عملهم في غضون أسبوع واحد حتى أسبوعين على الأكثر، لكن في حالات الجراحة التقليدية فإن المرضى يحتاجون إلى فترة أطول من ذلك للتماثل للشفاء التام.
- ولا يوجد داع لتناول نوعيات خاصة من الأطعمة بعد إجراء جراحة استئصال المرارة، لأن العصارة الصفراوية وقتها ستسري بلا عوائق عبر القناة الصفراوية من الكبد إلى الأمعاء، وقلما يستلزم الأمر تناول أدوية وحتى إذا تم تناول أطعمة دسمة محتوية على دهون، مع الإشارة إلى أنه من النادر جداً بعد الجراحة أن تتكون حصوات جديدة بالقناة الصفراوية، مما يعني أنه بإمكان المرضى الاستمتاع بحياتهم مجدداً دون الخوف من الإصابة بنوبة مغص جديدة.
وقال الدكتور محمد خليل عكاشة أن المرارة عضو صغير على شكل كيس في الناحية اليمنى العلوية من البطن، حيث يتم تخزين الصفراء بعد إفرازها عن طريق الكبد وقبل إطلاقها في الأمعاء الدقيقة عند الاثني عشر، والصفراء أو العصارة الصفراوية أو المرارية هو السائل ذو اللون الأخضر الداكن إلى البني المصفر، الذي تنتجه الكبد والذي يساعد في هضم الدهون الموجودة في غذاء الإنسان ضمن الأمعاء الدقيقة وهذا يسمح للفيتامينات والمواد الغذائية التي تذوب في الدهون بأن تتحول إلى مواد سهلة الامتصاص في مجرى الدم.
وفي البشر يتم إنتاج الصفراء بشكل مستمر عن طريق الكبد ويتم تخزينها وتتركز في المرارة وتطرح عن طريق القناة المرارية العامة التي بدورها تتحد معها قناة البنكرياس فقط قبل أن تدخل الاثني عشر وتؤثر الهرمونات على المرارة وبالتالي تؤدي لإطلاق سراح الصفراء لهضم الدهون والأحماض الأمينية، وبعد تناول الطعام تخرج هذه المادة الصفراء المخزنة من المرارة إلى الاثني عشر وتتكون المادة الصفراء من 97% ماء، 0.7% أملاح الصفراء 200(ملم كافئ/ لتر أملاح غير عضوية)، 0.2% البيليروبين، 0.51% الدهون (الكوليسترول والأحماض الدهنية والليسيثين)، ويعتبر أي مرض يصيب المرارة من أمراض المرارة ومنها ما يأتي:
- التهاب المرارة ويمكن أن تكون إما مزمن يمكن (طويل الأجل) أو حاد (قصيرة الأجل)، الالتهاب المزمن هو نتيجة لعدة هجمات من الالتهابات الحادة، الالتهابات قد تضر المرارة في نهاية المطاف، مما يجعلها تفقد قدرتها على العمل بشكل صحيح.
- حصوات المرارة، وهي نتيجة تراكم ترسبات صلبة صغيرة تتصلب وتتشكل في المرارة. ويمكن لهذه الترسبات أن تتطور دون أن تكتشف لسنوات عدة، وفي الواقع أن العديد من البشر لديهم حصى في المرارة دون أن يكونوا على علم بها وفي نهاية المطاف تسبب عدة مشاكل بما في ذلك الالتهاب، والإنتان والألم وتسبب حصى المرارة عادة بالتهاب المرارة على المدى القصير.
- عادة ما تكون حصى المرارة صغيرة جداً، لا تزيد عن بضعة ملليمترات ولكنها يمكن أن تنمو لعدة سنتيمترات. البعض من البشر يصابون فقط بحصوة واحدة، في حين أن البعض الآخر يصابون بعدة حصوات، ومع نمو حصى المرارة في حجمها، يمكن أن تعمل على انسداد القنوات التي تؤدي لخارجها أي القنوات المرارية.
- مشاكل المرارة الكبرى التي تنتج آلام المرارة هي المغص الصفراوي، والتهاب المرارة، وحصى في المرارة، والتهاب البنكرياس، والتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد، وتختلف الأعراض ويمكن أن تنجم عند تناول بعض أنواع من الأطعمة ويمكن وصف هذا الألم بأنه متقطع، وثابت في البطن ويشع خلفيا إلى الظهر وللكتف الأيمن، معتدل إلى حاد اعتماداً على السبب الكامن وراءه وهذا ما يسمى بالمغص الصفراوي والذي قد يترافق مع ارتفاع درجة حرارة الجسم أو الإقياء أو البردية أو الإحساس بالانتفاخ أو التعرق.
* طرق تشخيصها: ألم أو توقف التنفس المؤقت عند الجسم العميق تحت الضلع الأيمن)، بعض فحوص الدم المخبرية مثل اختبارات وظائف الكبد، صورة الدم الكامل (CBC)، الأشعة السينية والأمواج فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية مع المواد المشعة والرنين المغناطيسي لتحديد المشكلة بدقة.
* طرق علاج آلام المرارة، ويحدد بحسب السبب ومنها عن طريق الفم بملح الصفراء وأيضاً تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة أو الاستئصال الكامل لها جراحيا أو بالمنظار حيث يبدأ الطبيب بوصف مسكنات الألم في حالة إذا كانت النوبة للمرة الأولى، وعندما يتكرر المغص المراري يكون من المفضل استئصال المرارة، وتعد جراحة إزالة المرارة من الجراحات البسيطة التي تمكن المريض من استعادة النشاط ومزاولة الحياة الطبيعية بعد فترة نقاهة لا تتجاوز الأسبوعين وعندها يعطى المريض مكملا غذائيا يساعده للتغلب على الأعراض التالية لإزالة المرارة.
يعانى الكثير آلام المرارة الصفراوية وقد يعتقدون أن مصدرها المعدة أو القولون.. وغيرها، ولا يعرفون السبب إلا بعد وقت طويل، وهناك حصوات مرارية تتواجد بدون أعراض، حتى لسنوات، وتسمى هذه الحصاة «الحجارة الصامتة» ولا تتطلب العلاج، ولكن في جميع الحالات ومهما طالت المدة الزمنية لاحتمال المريض، يجب أن تكون النتيجة الأخيرة هي استئصال المرارة بحصواتها لتجنب الآلام والالتهاب الناتج عنها حسب رأي الأطباء والاختصاصيين.
أبان الدكتور توفيق طبارة استشاري أول الجراحة العامة، أن المرارة (عضو مهم موقعه تحت الكبد، وتتكون المرارة من كيس لا يتعدى طوله 7-10 سم، تعمل المرارة على تلقي الصفراء (Bile) المُفرزة من الكبد ومن ثم تركيزها داخلها، وإفرازها بعد الأكل للجهاز الهضمي، وذلك للمساعدة في الهضم وامتصاص الغذاء وخاصةً الدهنيات والكولسترول، لذا فإن عملها فرز الصفراء عند إقباضها وبالتالي إفرازات الصفراء يزداد بعد تناول وجبة دهنية ودسمة، ويعد حصى المرارة من الحالات الشائعة، وتُصيب 10% من الأشخاص، حيث تتشكل الحصيات داخل المرارة بسبب جفاف وتكثف السائل الصفراوي وتحوله إلى حصيات قاسية، وقد تبقى هذه الحصيات في المرارة أو قد تنزل عبر القناة وتسد القناة الصفراوية الجامعة مسببة اليرقان، وتكون ظواهر تكون حصيات المرارة كالتالي:
- قد لا تحدث أية أعراض
- ألم حاد في الجزء العلوي الأيمن من البطن يستمر لفترة فقط، قد ينتقل إلى الظهر أو الكتف الأيمن أو منتصف البطن ثمَ يزول وحده أو بعد إعطاء مسكِن.
- ارتفاع حرارة بسيط.
- الغثيان والشعور بالامتلاء.
- يرقان (تلون الجلد باللون الأصفر) وهذا يحدث عند انسداد القناة الصفراوية الجامعة بالحصاة.
* لا يوجد سبب أساسي لتشكل الحصيات ولكن هناك دراسات تشير إلى أن زيادة في مستوى الكوليسترول أو الكالسيوم في الصفراء قد يؤدي للحصيات، وهناك بعض العوامل المساعدة مثل:
- العمر: مع تقدم العمر تزداد نسبة الإصابة.
- جنس النساء.
- الحمل.
- عوامل أخرى مثل السمنة أو إنزال الوزن بشكل سريع أو داء السكري، التاريخ العائلي لحصى المرارة.
* وتكون طرق التشخيص كالتالي:
- الفحوص الدموية من تعداد كريات وفحوص وظائف الكبد
- تصوير البطن بالأشعة فوق الصوتية: الاختبار الأفضل والأكثر نوعية واستخداماً من بين جميع الاختبارات التصويرية لإثبات أو نفي وجود الحصيات أو التهاب المرارة
- فحوص أخرى مثال التصوير الطبقي المحوري إذا كانت الأعراض غير ناتجة عن وجود الحصيات أو أحياناً لتشخيص الاختلاطات الناتجة عن الحصيات.
* وهناك بعض المشاكل التي قد تنتج عن وجود حصيات المرارة:
1- التهاب المرارة الحاد.
2- انسداد القناة الصفراوية الجامعة.
3- التهاب البنكرياس الصفراوي: عند انسداد القناة الجامعة أو البنكرياسية أو كليهما.
4- المشاكل 2 و3 قد تحتاج إلى تنظير خاص للقناة الصفراوية لإزالة الحصيات وتوسيع القناة.
* طرق المعالجة: الإجراءات الجراحية يجرى الاستئصال للمرارة التي تحتوي على حصيات مسببة للألم أو الالتهاب.
- الاستئصال بالجراحة التنظيرية وهي الطريقة الأكثر استخداماً، ويقوم فيها الجراح بإجراء فتحات صغيرة في جدار البطن ويدخل من خلالها أدوات رفيعة مع كاميرا مزودة بمنبع ضوئي، يتم نفخ البطن بغاز ثاني أكسيد الكربون لإبعاد الأعضاء عن بعضها مما يجعل الرؤية أكثر وضوحاً، ويتم فصل المرارة بعد إغلاق قناتها واستخراجها من خلال إحدى الفتحات ثم تغلق الجروح إما بالخياطة أو بلاصق خاص بالجلد، وتستغرق العملية ساعة إلى ساعتين، ويعتبر لها إيجابيات كثيرة منها سرعة الاستشفاء والعودة للعمل مبكرا, تجميليا فلا يوجد جرح كبير، نسبة الالتصاقات اقل من العمل الجراحي المفتوح، قد يحتاج الجراح أحياناً إلى التحول إلى الجراحة المفتوحة في حالات نادرة أقل من 1%.
* فوائد استئصال المرارة:
- التخلص من الألم.
- معالجة الالتهاب.
- منع تشكل الحصيات من جديد في أغلب الحالات.
- وبالنسبة للمرارة التي تحتوى على حصيات بدون أعراض، يمكن الاكتفاء بالمراقبة، تشجيع الرياضة والحمية.
* مضاعفات استئصال المرارة ونسبة حدوثها نادرة جدا بعد استئصال المرارة، تحدث في أقل من 1% من الحالات، منها:
- تسرب المادة الصفراوية من قناة المرارة.
- إصابة القناة الصفراوية الجامعة.
- بقاء حصيات في القناة الصفراوية الجامعة.
- الالتهاب: في الجرح أو داخل البطن.
- النزف: نادر جداً.
* أشياء قد تحدث في حال تركنا المرارة دون استئصال رغم وجود أعراض:-
- يستمر الألم.
- تتفاقم الأعراض وتسوء.
- تمزق المرارة.
- انتشار الالتهاب في البطن أو حتى كامل الجسد.
- قد تصل الحالات المهملة إلى درجة خطرة على الحياة.
- وبالنسبة للمرأة الحامل يعد الثلث الثاني من الحمل الفترة الأكثر أماناً لاستئصال المرارة.
وذكر د. طبارة أن هناك ما يسمى بـ خزف المرارة: وهي حالة تحدث بسبب التهاب المرارة المزمن وتؤدي لتراكم الصفراء والكالسيوم في جدار المرارة، مما يؤدي لتصلب جدار المرارة مما يُكسبه منظراً يُشبه الخزف. لا يؤدي خزف المرارة إلى أعراض ما، ولكنه يزيد من احتمال الإصابة بسرطان المرارة بعد عدة سنين، لذا من المفضل إجراء عملية جراحية لاستئصال المرارة.
وهناك التهاب المرارة الحاد وهو التهاب يُصيب جدار المرارة وهو نتيجة لانسداد في المرارة اثر حصى فيها، قد يؤدي التهاب المرارة إلى مضاعفات عديدة مثل ثقب المرارة أو موت الخلايا في جدار المرارة. يحتاج التهاب المرارة الحاد إلى العلاج الفوري بالسوائل وتهدئة الالتهاب بالإضافة إلى المعالجة الجراحية في كثير من الأحيان، ويحدث التهاب المرارة الحاد لأن الالتهاب غالباً ما يكون بسبب الانسداد بصحوة في المرارة، لكن توجد أسباب أخرى تحدث نتيجة للانسداد مثل:- أن تنتفخ المرارة وتبدأ بالالتهاب مما يزيد انتفاخها. ثم تُفرز المرارة مواد تُهيج الالتهاب وتزيده، وعندها يضعف نسيج المرارة مما يجعل الجراثيم الموجودة في المرارة والأمعاء طبيعياً للتكاثر في المرارة، وبدورها تؤدي للالتهاب.
ومن أعراض وعلامات التهاب المرارة الحاد: ألم البطن الحاد والشديد ويظهر بعد الوجبات بنصف ساعة أو أكثر، ويستمر لعدة ساعات أو أكثر، مكان الألم في البطن الأيمن العلوي، وقد يمتد إلى الكتف الأيمن، يسوء الألم عند التنفس العميق أو عند الحركة والتقلب. قد يذكر بعض المرضى ظهور ألم مُشابه في مرات سابقة، ويكون ذلك عندما تؤدي حصى للانسداد المؤقت وتخرج تلقائياً.
• الغثيان.
• القيء.
• الحرارة المرتفعة.
قد تظهر العديد من مضاعفات التهاب المرارة الحاد إذا لم يتم تقديم العلاج المناسب لالتهاب المرارة بعضها قد تُشكل خطورة وتتطلب العلاج الفوري الطبي والجراحي، وأهم المضاعفات هي:
1- الجفاف: قد يتعرض مرضى التهاب المرارة للجفاف بسبب حالة الالتهاب التي يمر بها الجسم.
2- التهاب المرارة النفاخي: حالة من التهاب المرارة الحاد الذي يتفاقم بعدوى جرثومية. الخاص في نوع الجراثيم هو قدرتها على افراز الغاز مما يؤدي لانتفاخ المرارة، كما أنها قد تؤدي لموت الخلايا ولنخر المرارة يتطلب العلاج الفوري بالمضادات الحيوية والمعالجة الجراحية الفورية.
3- التهاب المرارة القيحي، نخر المرارة، ثقب المرارة
ولعلاج التهاب المرارة الحاد هناك أكثر من طريقة:
1) العلاج بالأدوية والسوائل لعلاج الالتهاب واستقرار حالة المريض بما فيها المضادات الحيوية Antibiotics.
2) المعالجة الجراحية لاستئصال المرارة وهو الأفضل عند معظم المرضى وخاصَة إذا كانت مدة الأعراض أقل من 5 أيَام إلا إذا كانت حالة المريض الصحية لا تسمح بالعلاج الجراحي عندها تؤخر العملية إلى وقت لاحق.
3) وهناك أمكانات علاج أخرى، فإذا لم يستطع المريض المرور بعملية جراحية لأسباب طبية أو لرفضه، يمكن علاج التهاب المرارة الحاد بواسطة فغر المرارة عبر الجلد
(Percutaneous Transhepatic Cholecystostomy)، وهو اجراء يتم فيه إدخال أنبوب عبر الجلد إلى الكبد، حيث يتلاقى مع قنوات الصفراء داخل الكبد، مما يؤدي لانصباب الصفراء إلى الأنبوب ومنه إلى كيس مرتبط به، بدلاً من توجه الصفراء إلى المرارة، ويؤدي الأمر إلى تخفيف عمل المرارة وتخفيف الالتهاب، وبعد عدة أشهر يمكن إجراء عملية استئصال المرارة.
وأوضح دكتور صبحي محمد عامر مختص الجراحة العامة أن المرارة أو الحويصلة الصفراوية تعتبر جزءا من أجزاء الجهاز الهضمي، وتوجد في الجهة اليمنى من جسم الإنسان، حيث تقع الحويصلة الصفراوية في حوض الكبد، وأسفل القفص الصدري بالتحديد، وتعرف المرارة (الحويصلة الصفراوية) لأنها عبارة عن كيس أو حويصلة عضلية وليفية ولها شكل طولي، بالإضافة أن لها قناة تتصل بقناتي الكبد اليمنى واليسرى، وتشكل هذه القناة مع قناتي الكبد اليمنى واليسرى القناة المرارية الرئيسية، يتم عن طريق القناة المرارية وانتقال العصارة الصفراوية من الكبد إلى الإثني عشر (جزء من أجزاء الأمعاء الدقيقة)، حيث تقوم الحويصلة الصفراوية بتخزين العصارة المرارية التي يفرزها الكبد، ولهذه العصارة المرارية دور مهم في عملية الهضم، وهضم الدهون بشكل خاص، حيث إن عملية هضم الدهون تعتبر الوظيفة الرئيسية للحويصلة الصفراوية، وعندما يتناول الإنسان الطعام تقوم المرارة بالانقباض، وهذا الانقباض يؤدي إلى دفع العصارة المرارية المخزنة فيها إلى الأمعاء(الإثني عشر)، بالإضافة إلى أن العصارة المرارية لها دور في امتصاص الطعام في الأمعاء.
وأضاف د. صبحي ان حصوات المرارة تعد من مشاكل الجهاز الهضمي الشائعة، وهي غالبا ما تكون غير ضارة وتظل كامنة داخل الجسم دون علم المرضى بإصابتهم بها لعدم ظهور أعراض لها، لكنها قد تشكل خطراً على المرضى في وقت ما، وعادة تعتبر الجراحة الحل الأمثل للحصوات الصفراوية، لأن الأدوية تعالج الأعراض فقط وليس الأسباب.
ونشير هنا إلى أن 60% إلى 80% من الأشخاص المصابين بالحصوات الصفراوية لا يعرفون بإصابتهم، ويجب التأكيد على الدور الذي تلعبه الوراثة في المرض، ولذلك فإن الطبيب يسأل المريض عن التاريخ المرضي لعائلته، ويتم إجراء فحص عينة دم لاختبار وظائف الكبد لدى المريض ونسب الالتهاب لديه، وأشعة بالموجات فوق الصوتية على المرارة، لأنها تكشف عما إذا كان هناك حصوات بشكل فوري، ويفضل أيضا إجراء منظار على المعدة، كي يتم استبعاد احتمالية أن تكون الإصابة بمشاكل في المعدة هي السبب في الشعور بهذه المتاعب.
* وتشمل أعراض حصوات المرارة الشعور بالامتلاء ونوبات انتفاخ أو غثيان، وتحدث لدى 25% من المصابين بها، ولكن نظرا لأنه ليس بالضرورة أن تعزى مثل هذه الأعراض إلى الإصابة بالحصوات الصفراوية فقط، فإنه من الضروري استشارة الطبيب لاستيضاح سبب الشعور بمثل هذه المتاعب غير المحددة.
- إذا شعر المريض بآلام شديدة ومفاجئة وكأن أمعاءه تتمدد وتتقلص في الوقت ذاته بالجزء العلوي من بطنه على الناحية اليمنى أو بمنطقة أعلى المعدة التي تفصل بين الحجاب الحاجز والمعدة فإنه عادة ما يكون المريض مصابا بالحصوات المرارية، إذ تشير هذه الأعراض إليها، ويمكن أن تستمر لمدة تتراوح بين15 دقيقة وخمس ساعات متواصلة، مع العلم بأنها قد تكون مصحوبة أحيانا بقيء وغثيان.
- أما المغص المراري فعادة ما يحدث نتيجة انزلاق الحصوات الصفراوية من المرارة إلى القناة الصفراوية(المرارية) وانحشارها داخل الموضع المؤدي إلى الاثني عشر، إذ يتسبب ذلك في زيادة الضغط على القناة الصفراوية نتيجة عدم تصريف العصارة منه، كما قد ينتج عن انحشار الحصوات في عنق المرارة.
- ويحذر الأطباء من محاولة تحمل الألم الناتج عن نوبات المغص هذه، مؤكدين ضرورة استشارة الطبيب أو مراجعة الطوارئ فوراً إذا استمر الألم لأكثر من ساعة، إذ يمكن أن يتسبب الانتظار في حدوث مضاعفات خطيرة مثل الإصابة بالتهاب شديد في المرارة أو القناة الصفراوية أو البنكرياس، وعادة ما تتكرر الإصابة بهذا المغص لدى نصف المرضى تقريبا في غضون عام، وتكون نوباته متكررة وشديدة.
* أسباب تكوين الحصوات المرارية:
1. أضطراب في نسب خلط مكونات العصارة الصفراوية التي يفرزها الكبد، حيث إن هذه العصارة تتكون في الأساس من الماء بنسبة 80%، وتحتوي أيضا على الكوليسترول والأحماض الصفراوية وبعض المواد الصفراء كمادة «البيليروبين» و«الليسيثين»، أما إذا زادت نسبة إفراز الكوليسترول أو البيليروبين أو الكالسيوم، فيمكن حينئذ أن تتحول هذه المواد إلى بلورات قد تؤدي بعد ذلك إلى تكون حصوات.
2. أن زيادة الوزن أو فقدانه بشكل شديد وكذلك التقدم بالعمر تندرج ضمن العوامل، كما الوقوع تحت ضغط عصبي يمكن أن يؤثر على عملية مزج هذه المواد التي يفرزها الكبد، وكذلك إلى زيادة معدل الكوليسترول في المرارة بشكل كبير، مما يحفز تكون الحصوات، مع العلم بأن الإصابة بالحصوات الصفراوية، يمكن أن ترجع أيضا إلى العوامل الوراثية.
* مضاعفات حصوات المرارة، وأهمها التهاب المرارة الحاد والمزمن، ونعني به حدوث التهاب حاد في المرارة وجدرانها عادة ما يكون بسب وجود حصاة أدت إلى انسداد القناة الواصلة من المرارة وحتى الأنبوب الصفراوي العام ويسمى ذلك بالتهاب المرارة الحصوي الحاد ويحدث ذلك في حوالي 90% من حالات التهاب المرارة بينما يكون سبب الـ 10% المتبقية أسبابا نادرة أخرى مثل التهاب المرارة بجرثومة السالمونيلا، كما أن انتقال الحصاة إلى القناة الناقلة للصفراء من الكبد إلى الأمعاء مسببة انسداد هذه القناة وبالتالي ظهور الاصفرار الانسدادي أو التهاب غدة البنكرياس الحاد أو المزمن، تجمع الصديد في المرارة وانفجار جدارها.
* علاج حصوات المرارة،
- يوصي الأطباء بإجراء جراحة لاستئصال المرارة، وذلك عن طريق عملية منظار البطن الجراحي.
- أما عن إمكانية تفتيت هذه الحصوات عن طريق الأدوية، فيؤكد الأطباء أن هذه الوسيلة العلاجية ليست مجدية بشكل كبير، إذ يمكن أن تتكون حصوات أخرى في غضون فترة قصيرة، وذلك نظرا لعدم علاج السبب الرئيسي لتكونها، ألا وهو اضطراب خلط مكونات العصارة الصفراوية.
- هنالك العديد من الأشخاص الذين تم استئصال مرارتهم جراحياً، وغالباً ما يتم إجراء هذه العملية الجراحية دون أية تعقيدات أو مضاعفات. فالأطباء الجراحون يختارون، إجمالاً، إجراء هذه العملية بطريقة الجراحة التنظيرية، حيث يقوم الجراح بفتح عدد من الشقوق الصغيرة في جدار البطن ويتم استخراج الحوصلة المرارية من خلالها بمساعدة منظار البطن الجراحي، ولكن في بعض الحالات القليلة قد يضطر الجراح إلى الجراحة التقليدية من خلال شق جراحي بالجهة العلوية اليمني للبطن أو بمنتصف البطن بواسطة المنظار الجراحي.
- الغالبية الساحقة من المرضى الذين يخضعون لهذه الجراحة (بواسطة المنظار الجراحي) يستطيعون، على الأرجح، العودة إلى مزاولة نشاطهم العادي والى أماكن عملهم في غضون أسبوع واحد حتى أسبوعين على الأكثر، لكن في حالات الجراحة التقليدية فإن المرضى يحتاجون إلى فترة أطول من ذلك للتماثل للشفاء التام.
- ولا يوجد داع لتناول نوعيات خاصة من الأطعمة بعد إجراء جراحة استئصال المرارة، لأن العصارة الصفراوية وقتها ستسري بلا عوائق عبر القناة الصفراوية من الكبد إلى الأمعاء، وقلما يستلزم الأمر تناول أدوية وحتى إذا تم تناول أطعمة دسمة محتوية على دهون، مع الإشارة إلى أنه من النادر جداً بعد الجراحة أن تتكون حصوات جديدة بالقناة الصفراوية، مما يعني أنه بإمكان المرضى الاستمتاع بحياتهم مجدداً دون الخوف من الإصابة بنوبة مغص جديدة.
وقال الدكتور محمد خليل عكاشة أن المرارة عضو صغير على شكل كيس في الناحية اليمنى العلوية من البطن، حيث يتم تخزين الصفراء بعد إفرازها عن طريق الكبد وقبل إطلاقها في الأمعاء الدقيقة عند الاثني عشر، والصفراء أو العصارة الصفراوية أو المرارية هو السائل ذو اللون الأخضر الداكن إلى البني المصفر، الذي تنتجه الكبد والذي يساعد في هضم الدهون الموجودة في غذاء الإنسان ضمن الأمعاء الدقيقة وهذا يسمح للفيتامينات والمواد الغذائية التي تذوب في الدهون بأن تتحول إلى مواد سهلة الامتصاص في مجرى الدم.
وفي البشر يتم إنتاج الصفراء بشكل مستمر عن طريق الكبد ويتم تخزينها وتتركز في المرارة وتطرح عن طريق القناة المرارية العامة التي بدورها تتحد معها قناة البنكرياس فقط قبل أن تدخل الاثني عشر وتؤثر الهرمونات على المرارة وبالتالي تؤدي لإطلاق سراح الصفراء لهضم الدهون والأحماض الأمينية، وبعد تناول الطعام تخرج هذه المادة الصفراء المخزنة من المرارة إلى الاثني عشر وتتكون المادة الصفراء من 97% ماء، 0.7% أملاح الصفراء 200(ملم كافئ/ لتر أملاح غير عضوية)، 0.2% البيليروبين، 0.51% الدهون (الكوليسترول والأحماض الدهنية والليسيثين)، ويعتبر أي مرض يصيب المرارة من أمراض المرارة ومنها ما يأتي:
- التهاب المرارة ويمكن أن تكون إما مزمن يمكن (طويل الأجل) أو حاد (قصيرة الأجل)، الالتهاب المزمن هو نتيجة لعدة هجمات من الالتهابات الحادة، الالتهابات قد تضر المرارة في نهاية المطاف، مما يجعلها تفقد قدرتها على العمل بشكل صحيح.
- حصوات المرارة، وهي نتيجة تراكم ترسبات صلبة صغيرة تتصلب وتتشكل في المرارة. ويمكن لهذه الترسبات أن تتطور دون أن تكتشف لسنوات عدة، وفي الواقع أن العديد من البشر لديهم حصى في المرارة دون أن يكونوا على علم بها وفي نهاية المطاف تسبب عدة مشاكل بما في ذلك الالتهاب، والإنتان والألم وتسبب حصى المرارة عادة بالتهاب المرارة على المدى القصير.
- عادة ما تكون حصى المرارة صغيرة جداً، لا تزيد عن بضعة ملليمترات ولكنها يمكن أن تنمو لعدة سنتيمترات. البعض من البشر يصابون فقط بحصوة واحدة، في حين أن البعض الآخر يصابون بعدة حصوات، ومع نمو حصى المرارة في حجمها، يمكن أن تعمل على انسداد القنوات التي تؤدي لخارجها أي القنوات المرارية.
- مشاكل المرارة الكبرى التي تنتج آلام المرارة هي المغص الصفراوي، والتهاب المرارة، وحصى في المرارة، والتهاب البنكرياس، والتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد، وتختلف الأعراض ويمكن أن تنجم عند تناول بعض أنواع من الأطعمة ويمكن وصف هذا الألم بأنه متقطع، وثابت في البطن ويشع خلفيا إلى الظهر وللكتف الأيمن، معتدل إلى حاد اعتماداً على السبب الكامن وراءه وهذا ما يسمى بالمغص الصفراوي والذي قد يترافق مع ارتفاع درجة حرارة الجسم أو الإقياء أو البردية أو الإحساس بالانتفاخ أو التعرق.
* طرق تشخيصها: ألم أو توقف التنفس المؤقت عند الجسم العميق تحت الضلع الأيمن)، بعض فحوص الدم المخبرية مثل اختبارات وظائف الكبد، صورة الدم الكامل (CBC)، الأشعة السينية والأمواج فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية مع المواد المشعة والرنين المغناطيسي لتحديد المشكلة بدقة.
* طرق علاج آلام المرارة، ويحدد بحسب السبب ومنها عن طريق الفم بملح الصفراء وأيضاً تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة أو الاستئصال الكامل لها جراحيا أو بالمنظار حيث يبدأ الطبيب بوصف مسكنات الألم في حالة إذا كانت النوبة للمرة الأولى، وعندما يتكرر المغص المراري يكون من المفضل استئصال المرارة، وتعد جراحة إزالة المرارة من الجراحات البسيطة التي تمكن المريض من استعادة النشاط ومزاولة الحياة الطبيعية بعد فترة نقاهة لا تتجاوز الأسبوعين وعندها يعطى المريض مكملا غذائيا يساعده للتغلب على الأعراض التالية لإزالة المرارة.
