التشنجات الحرارية عند الأطفال أسبابها . .تشخيصها وعلاجها

التشنجات عند الأطفال يمكن أن تحدث لأسباب عدة، وهي تعد بشكل عام من الحالات المرضية المستعجلة حيث يعالج أغلبها في عيادات أو أقسام الطوارئ في المستشفيات . ويحب ان تقيم التشنجات وأعراضها بكل دقة حتى يصل الطبيب المعالج إلى التشخيص والعلاج المناسب .

وفي هذا السياق، من المهم جداً أن نفرق ما بين التشنجات بسبب الحرارة الحرارية والتشنجات بسبب الصرع . وتعد التشنجات بسبب ارتفاع الحرارة عند الأطفال من أكثر وأعلى نسب التشنجات الأخرى .

قد وصفت التشنجات الحرارية منذ زمن الاغريق . وفي عام (1980) وصف المعهد الوطني للصحة في USA التشنجات الحرارية كالتالي: التشنج الحراري هو حدث أو حالة مفاجئة عند الأطفال ما بين عمر ثلاثة أشهر وخمس سنوات، وتكون مصحوبة بارتفاع درجة الحرارة، ولا دليل مؤكداً على وجود التهاب دماغي، أو أي سبب محدد آخر ويحصل التشنج الحراري بعد الارتفاع الأولي والمفاجئ للحرارة .

والتعريف الآخر من قبل الاتحاد العالمي لمكافحة الصرعILAE هو تشنج عند الأطفال ما بعد شهر من أعمارهم ويكون مصحوباً بارتفاع الحرارة، والتهاب الدماغ ليس سببه الأكيد، ولا وجود لتشنجات سابقة بفترة حديثي الولادة، أو العوامل المحرضة للتشنج وليس ضرورياً أن تلامس الخصائص لأعراض التشنجات الحادة الأخرى .

وأخيراً، فإن التشنجات الحرارية تحصل عند الأطفال الذين أعمارهم من ثلاثة أشهر إلى خمس سنوات .

أنواع التشنجات الحرارية عند الأطفال:

1- التشنجات الحرارية البسيطة: Simple Febrile Seizures وتكون التشنجات بصورة عامة وتستمر لمدة أقل من خمس عشرة دقيقة ولمرة واحدة، ولا تعاود هذه التشنجات للمريض خلال 42 ساعة .

2- التشنجات الحرارية المعقدة: Complex Febrile Seizures تكون فترة التشنجات الحرارية لأكثر من خمس عشرة دقيقة، وتعاود المريض لأكثر من مرة خلال الأربع والعشرين ساعة ومن الممكن أن تكون مؤشراً لوجود مرض خطير، مثل، التهاب السحايا، أو خراج في الدماغ .

الأسباب الرئيسة للتشنجات الحرارية عند الأطفال

1- الالتهابات الفيروسية، تعتبر سبباً رئيساً للتشنجات الحرارية وخاصة فيروس هربس سمبلكس رقم 6 .

2- التهاب المعدة والأمعاء البكتيري: شيكلا .

3- الانفلونزا (A)

4- العامل الوراثي: غير واضح عمله . مع وجود قابلية لبعض العوائل للتشنج الحراري . ولكن التشنج الحراري يصيب 50% من الأولاد، إذا كان الوالدان مصابين بالتشنج الحراري سابقاً .

5- التهاب الجهاز التنفسي العلوي، التهاب الأذن الوسطى

معدل وجود التشنج الحراري عالمياً:

1- في الولايات المتحدة: 2% إلى 5% عند الأطفال حتى سن الخمس سنوات . وتتشابه النسبة في أوروبا الغربية .

2- في الهند: من 5% إلى 10% .

3- اليابان: 8 .8% .

4- العين: 0 .5% إلى 1 .5% .

الوفيات والإعاقة بسبب التشنجات الحرارية عند الأطفال

التشنجات الحرارية البسيطة لا تؤدي إلى زيادة بنسبة الوفيات عند الأطفال التشنجات الحرارية المعقدة، والمترافقة بارتفاع درجة الحرارة حتى 93 درجة تضاعف معدل الوفيات (2 Fold) خلال السنتين الأوليين بعد حصول التشنج . والأطفال المصابون بالتشنجات الحرارية ترتفع لديهم قابلية الإصابة بالصرع أكثر من الأطفال الذين لا توجد لديهم إصابة بالتشنج الحراري سابقاً .

العوامل الرئيسة الخطرة المسببة للصرع عند الأطفال

1- التشنجات الحرارية المعقدة .

2- وجود الصرع في تاريخ الأسرة للطفل المصاب .

3- وجود إعاقة خلقية بالجهاز العصبي للطفل .

4- تأخر النمو عند الطفل .

و ان وجود عاملين من العوامل السابقة معاً، يؤدي إلى زيادة 10% بنسبة التشنجات غير الحرارية .

العوامل الخطرة (الأخرى) المسببة لحصول التشنجات الحرارية عند الأطفال:

1- وجود التشنجات الحرارية بتاريخ أسرة الطفل المصاب .

2- الحرارة العالية عند الأطفال .

3-إذا كانت هناك علائم تأخر في نمو الطفل .

4- تكرر الالتهابات والمرض عند المرأة الحامل بحيث يؤدي إلى دخول حديث الولادة للمستشفى .

5- تردد الطفل على دور الحضانة والرعاية يجعله أكثر عرضة للالتهاب والحرارة .

واضافة إلى ذلك فان:

- اجتماع عاملين من العوامل السابقة سوية يزيد 30% من احتمالية الإصابة بالتشنجات الحرارية .

- تناول الكحول والتدخين عند المرأة الحامل يضاعف من احتمالية الإصابة بالتشنجات الحرارية عند أطفالهن .

- ثلث الاطفال الذين أصيبوا بالتشنجات الحرارية للمرة الأولى يصبح لديهم قابلية لتكرر التشنجات الحرارية .

العوامل الخطرة المسببة لعودة وتكرار التشنجات الحرارية عند الاطفال

1- صغر العمر عند النوبة الأولى .

2- ارتفاع الحرارة بصورة مفاجئة .

3- وجود تاريخ مرضي للتشنجات الحرارية عند الطفل المصاب (أقارب من الدرجة الأولى) .

4- فاصل زمني قصير ما بين ارتفاع الحرارة وبداية التشنجات .

5- تكرار التشنجات الحرارية خلال النوبة نفسها .

التشخيص بالتفريق:

يجب أن نفرق التشنجات الحرارية عن التشنجات التي لها أسباب أخرى . وعلى سبيل المثال، فان التشنجات تحدث بسبب التهاب السحايا، الصرع المتكرر، تسمم الدم عند الأطفال، التجمع الدموي في الرأس نتيجة إصابة والأورام السرطانية .

الاستقصاء لمعرفة أسباب التشنج الحراري: (Inveshgahons)

1- فحص المختبر، فحص الدم الروتيني للمريض ليس ضرورياً، إلا إذا كان الطبيب يبحث عن سبب الحرارة .

2- الفحص المختبري لمعرفة شوارد الجسم ليس ضرورياً، ونادراً ما يساعد علماً أن نسبة الأطفال المصابين بالتشنج الحراري بسبب التسمم الدموي يعادل نسبة التشنج الحراري البسيط .

3- الأشعة المقطعية للرأس: CT ليست ضرورية إذا كان التشنج الحراري بسيطاً ولأول مرة . وتصبح ضرورية للطفل إذا كان مصاباً بالتشنج الحراري المعقد ولأكثر من 15 دقيقة .

4- الكتروانسفلوغرام EEG تخطيط الدماغ ليس ضرورياً للأطفال المصابين بالتشنج الحراري البسيط ولأول مرة .

5- البزل القطني Lambar Puncture يصبح ضرورياً للأطفال الذين تقل أعمارهم عن اثني عشر شهراً وقد أصيبوا بالتشنج الحراري .

علاج حالات التشنج الحراري:

تعد حالات التشنج الحراري، حالة مستعجلة وتعالج في عيادة أو قسم الطوارئ بالمستشفى، ويجب:

1- الاهتمام والرعاية بالطفل المريض وبالأخص بالمسالك التنفسية وأعطاء الأكسجين، وإعطاء أدوية التشنج كضرورة .

2- فحص الجهاز العصبي بسرعة، ومراقبة الحالة النفسية للمريض .

3- استبعاد الحالات المرضية الأخرى المسببة للتشنج .

4- البحث عن سبب ارتفاع الحرارة وعلاجه .

5- إعطاء مخفضات الحرارة، للمريض، وهي البراستامول والبروفين .

6- البدء بالكمادات المائية غير الباردة جداً مع تبريد جسم الطفل المريض بازالة الثياب الزائدة عنه، وزيادة كمية السوائل المعطاة له .

التحويل للمستشفى:

يحول الطفل المصاب بالتشنج الحراري إلى المستشفى إذا كان فيه أحد الأعراض التالية:

1- انخفاض الوعي والتركيز وعدم استقرار الحالة السريرية للطفل .

2- إذا كان التشنج الحراري لأكثر من خمس عشرة دقيقة ومتكرر خلال 42 ساعة في المرة الأولى، أو وجد الطفل بحالة تعب وإرهاق بعد نوبة التشنج .

3- إذا أصيب الطفل بأي نوع من أنواع الشلل .

4- إذا أصيب الطفل المريض بالتشنج بعدم التوازن أو الترنج Ataxia .

5- إذا كان عمر الطفل أقل من سنة، أو وجد فيه أحد أعراض التهاب السحايا .

الأدوية المهمة لعلاج حالات التشنج الحراري:

أ: مخفضات الحرارة (Antipyrefks) يجب على الوالدين اعطاؤها للأطفال الذين تظهر عليهم علامات عدم الراحة والهدوء بسبب الحرارة، وتشمل هذه المخفضات:

1- البراسيتمول، تاي لينول: هذه الأدوية تأثيرها مباشر في مركز تنظيم الحرارة في الدماغ يستخدم بشكل عام لخفض حرارة المريض ومنع تكرار التشنجات الحرارية ولا يوجد دليل قاطع لفرضية منع تكرار التشنج هذه ويعطى عن طريق الفم والشرج . من 10-15 مليغرام لكل كيلوغرام من جسم المريض، ويعطى الجرعة كل 4-6 ساعات .

2- ايبوبروفين: (أدفيل، مورتين): يقلل من تكوين ال بروستاكلاندين، الجرعة هي: 5-10 مليغرام/لكل كيلوغرام من وزن المريض . وتعطى الجرعة كل ست أو ثماني ساعات .

ويفضل إعطاؤه للأطفال الذين تكون أعمارهم منذ الشهر السادس أو الذين تزيد أوزانهم على سبعة كيلوغرامات فما فوق .

(3) لورازيبام: مهدئ ومنوم (لورازيبام) Lorazapam (ATivan) : يعطى عن طريق الوريد، بصورة بطيئة (ما بين 2-5 دقائق) .

الجرعة الدوائية للأطفال - وصغار السن Dose :

1 .0 ma/ka IV-slowly .، تعاود اعطاء الجرعة بمقدار 0 .05 عند الحاجة كل 10-15 دقيقة بحيث لا تتعدى 4 ملغرامات للجرعة .

كيف تتابع حالة الطفل المصاب بالتشنج الحراري

تبقى أغلب حالات التشنج الحراري عند الأطفال تحت المراقبة في قسم الطوارئ، خاصة إذا كان من النوع البسيط .

علماً أن حالات التشنج الحراري تحتاج إلى إعادة الفحص والتقييم السريري للطفل المصاب خلال 24-48 ساعة بعد خروجه من قسم الطوارئ .

والأدوية الضرورية عند خروج الطفل هي مخفضات الحرارة، والمضاد الحيوي إذا لزم الأمر .

ويكون تأثير خافضات الحرارة خلال نوبات التشنج عادة حميداً . واعطاء الفاليوم عن طريق الفم أو الشرج كل ثماني ساعات خلال فترة ارتفاع الحرارة، هو علاج فعال لمنع تكرار التشنج الحراري، وهذا أقرت به بعض الدراسات الحديثة .

الوقاية من التشنجات الحرارية عند الأطفال:

1- اعطاء التطعيم لانفلونزا A) ) بموسم الإصابات .

2- التطعيم السنوي للأطفال الذين أعمارهم ستة أشهر فما فوق .

ب - الأدوية المستخدمة لعلاج التشنجات:

هذه الأدوية تستخدم وتعتمد Anticonvulsant aqents) (B) لعلاج التشنجات الحرارية ذات النوبة الطويلة أو (أدوية التشنجات) المعقدة وخاصة الأطفال المصابين بالتشنج الحراري لأول مرة عندما كان عمرهم أقل من (14) شهراً . أو الذين لديهم تشوهات خلقية في الجهاز العصبي، أو من كان لديهم في السابق تشنجات حرارية طويلة النوبة .

(دايا زيبام) عن طريق الفم، الشرج، الوريد Diazepam: (Valium . Diastat) .

فاليوم، دي استات

1- يقلل من عدد التشنجات الحرارية عندما يعطى عند كل نوبة تشنج .

2- ويسهم في تقلص العضلات .

الجرعة الدوائية للمريض:

Dose of Dvzepam 0 .33 malkq: (1) عن طريق الفم ORAl، تعطى هذه الجرعة بنفس وقت ارتفاع الحرارة، ثم نستمر باعطائها كل ثماني ساعات حتى تختفي الحرارة .

(2) عن طريق الشرج: Rectal،2، 15،10،5 أو 20 ملغراماً للجرعة) الجرعة عن طريق الشرج تتراوح من الدواء عن طريق الشرج، يفضل إعطاؤه بصورة محلول شرجي لأن عملية امتصاصه تتم خلال دقائق إضافة لسهولة اعطائه ويعطى للحماية من التشنجات .

(3) يعطى ببطء عن IV عن طريق الوريد: للعمر من 2-5 سنوات: 5 .0 mg/Kg PR

طريق الوريد (من 3 - 5 دقائق): للعمر من 6-11 سنة: 6-3 .110 mg/Kg

وبالأخص الذين يعانون من الأمراض المزمنة أو نقص المناعة أو المصابين بالربو ويستعملون الكورتزون، أو حتى الأطفال الذين كانوا خدجاً .

الاحتمالات التي يمكن أن تحدث للمريض بالتشنج الحراري:

الاحتمالات بشكل عام جيدة . ولكن تصبح غير حميدة بالحالات التالية:

1- إذا كانت فترة التشنج الحراري عند الطفل تزيد على ثلاثين دقيقة .

2- أو كان التشنج الحراري من النوع المعقد .Complex Fc

3- وجود تاريخ إصابة بالصرع لدى الطفل المريض أقارب الدرجة الأولى .

4- أو كان عمر الطفل أقل من سنة .

والأطفال المصابون بالتشنج الحراري البسيط ترتفع عندهم خطورة واحتمالية الإصابة بالصرع بصورة قليلة، على عكس الأطفال المصابين بالتشنج الحراري المعقد حيث يزداد معدل الخطورة للإصابة بالصرع بصورة أكثر . لا يترك التشنج الحراري البسيط أي تأثير سيئ في سلوك الطفل أو أدائه المدرسي، وتركيزه الذهني وحالته العصبية .

التثقيف حول التشنج الحراري عند الأطفال:

1- عن ماذا يجب أن يفعل الوالدان إذا أصيب أحد أطفالهما بالتشنج الحراري .

2- الوالدان يجب أن يطلبا المساعدة الطبية، إذا استغرق التشنج الحراري أكثر من عشر دقائق، أو كانت فترة استعادة الوعي أكثر من ثلاثين دقيقة .

3- نوضح للوالدين الطبيعة الحميدة للتشنج الحراري البسيط .

4- التأكيد لوالدي الطفل أن التشنج الحراري البسيط لا يؤدي إلى مرض في الجملة العصبية أو تأخر في النمو.

د . طارق السلامة

أخصائي طب الأطفال