بروتوكولات علاجية تلاحق "كورونا"

تتسع دائرة محاصرة الخطر كلما كبر حجمه، ولأن جائحة كوفيد-19 ليست بالوباء السهل فإن السيطرة عليها تتطلب بروتوكولاً علاجياً مناسباً حتى يتم إنقاذ المرضى. ذاع صيت بعض العقاقير المعروفة كعلاج فعال للمصابين بفيروس كورونا، مثل هيدروكسي كلوروكين وغيره، ثم أفل نجمه بعد أن فاقت آثاره الجانبية الفائدة المرجوّة منه.

ومازالت بعض العقاقير الأخرى واللقاحات طور الدراسة.

اتضحت من ناحية أخرى معلومات قيمة عن الفيروس المستجد «المتجدد» حيث يكشف ذلك الكائن المجهول أحياناً عن بعض أسراره. ما توصل إليه العلماء من خلال أحد الأبحاث، أنه على الرغم من التأثير المرضي القوي للفيروس في الأعضاء الداخلية للجسم إلا أنه لم يتضح وجود آفات معينة خاصة به بالأعضاء التي تم تشريحها، ما يسهم في زيادة التفاصيل التي تعين على تطوير العلاجات.

لا آفات محددة

ظل الأطباء في توجس من أن يترك كوفيد-19 بصماته في الأعضاء الداخلية فتصبح مضاعفات دائمة تهدد حياة المرضى أو تلازم المتعافين من المرض. أشارت نتائج ورقة بحثية نُشرت مؤخراً بأن الأمر ليس كذلك حيث أظهرت نتائج تشريح متوفين بسبب فيروس كورونا عدم وجود آفات خاصة بمرض كوفيد-19 في أي من الأعضاء العديدة التي وجدت مصابة بالعدوى لدى أولئك المرضى.

في محاولة لفهم عملية المرض يحاول الباحثون فهم كيفية تسبب الفيروس في الإصابات الخطرة وأحياناً الموت في نسبة كبيرة من الحالات.

قام الباحثون بفحص 17 بالغاً متوسط أعمارهم 72 عاماً، 12 منهم من الذكور. كان متوسط الفترة منذ دخولهم المستشفى إلى وفاتهم 13 يومًا توفي 11 منهم بوحدة العناية المركزة، و6 بالغرف الاعتيادية؛ وتم تسجيل الأسباب الرئيسية للوفاة على أنها فشل تنفسي في 9 حالات وفشل متعدد في 7 حالات. أظهر الفحص المجهري للرئتين مجموعة متنوعة من النتائج، منها التكثف الرئوي والجلطات الرئوية، كما كان حجم القلب أكبر بكثير من الطبيعي.

كانت الكلى أيضاً أكبر حجماً في العديد من المرضى، وبدت شاحبة ولكن لم تظهر بها أي علامات لانسداد تدفق الدم أو النزيف، و لم يتم رصد تغيرات بالأمعاء، ولم تُظهر عينات الدماغ في الغالب أي أمراض.

اختلفت النتائج في الفحص النسيجي ما بين التلف السنخي المنتشر في الرئتين، والجلطات المجهرية داخل الشرايين الرئوية الصغيرة، والالتهاب الرئوي القصبي. ظهر ببعضها لدى غالبية المرضى تلف القلب الإقفاري المزمن، وأمراض الكبد الاحتقانية والكبد الدهني. كان هنالك نزيف بالدماغ، كما ظهرت أيضاً تغيرات مزمنة.

لم يلحظ الباحثون أي نمط موحد لتوزيع الفيروس في الرئتين. احتوى عضو واحد على الأقل في كل مريض على جزيئات فيروسية معظمها في الرئتين والقلب والكبد والأمعاء، وأقل تواجداً في الطحال والكلى والدماغ، وكان الحمل الفيروسي أعلى للأنسجة بخلاف الرئة. أظهرت نتائج تشريح الجثث لدى هؤلاء المرضى علامات مرض مزمن مضافاً إليها عدد من العلامات الحديثة. يرى الباحثون أنه لابد أن يكون هنالك تمثيل متنوع لإصابات الرئتين في ظل وجود اختلافات كبيرة في نمط «المرضية المشتركة»، وبروتوكولات العلاج، والاعتماد على التنفس الاصطناعي، ووجود مضاعفات حادة.

يشير غياب نمط محدد من الإصابة في أعضاء أخرى بخلاف الرئتين إلى أن فيروس كورونا مجرد مهيج للاستجابة الجسدية المنهكة، والتي يمكن أن تؤدي بشكل ثانوي إلى خلل الأعضاء المرتبط بمرض كوفيد-19.

مقاومة الهيبارين

وجدت دراسات سابقة أن أكثر ما يهدد مرضى كوفيد-19 هو تجلط الدم بالرئتين، حيث تكون هناك نسبة عالية من الالتهاب الكاسح لدى المرضى، وغالباً ما يكونون عرضة لاعتلال التخثر وبالتالي زيادة احتمالية حدوث الجلطات.

أظهرت دراسة جديدة أن مرضى كوفيد-19 الذين تم إدخالهم وحدات العناية المركزة ربما يكونون مقاومين لمضاد التخثر الطبيعي «الهيبارين»، ونُشرت النتائج بمجلة «الجلطة وانحلال الخثرة».

يقول الباحثون القائمون بهذه الدراسة، أن نسبة حدوث «الخثار الشرياني والوريدي» تبلغ حوالي 30% وسط مرضى كوفيد- 19 الذين يعانون الأعراض الشديدة. تستخدم في هذه الحالة مضادات التخثر مثل الهيبارين أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، بشكل عام للوقاية من الجلطات الدموية أو الوقاية من اعتلال تجلط الدم.

وجد الباحثون أن العديد من التقارير تظهر أن المرضى الذين أعطوا الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي للوقاية من الجلطات الأولية قد لا يستجيبون له، وربما يستمرون في تكوين الجلطات الدموية الوريدية، وأشاروا أيضاً إلى أن التهاب المفاصل الروماتويدي بين المرضى الذين تم إعطاؤهم ذلك العلاج بجرعات عالية تصل نسبته إلى حوالي 56%.

كشفت الدراسة أيضاً أن المرضى لديهم مستويات أعلى من العامل الثامن (بروتين بالدم يسهم في التخثر) و الفيبرينوجين، ومستويات أقل من مضاد الثرومبين، وذلك ما يقف وراء تجلط الدم ومقاومة الهيبارين. وخرجوا بأن هنالك حاجة لجرعات أعلى من الهيبارين لضمان النشاط المضاد لأحد عوامل تخثر الدم.

كمامات الأقمشة

كثر الحديث عن فائدة الكمامات، و التي انتشرت في الوقت الحالي بأنواعها المختلفة كأداة لمنع انتشار فيروس كورونا، واختلفت الآراء حول جودة كل نوع.

أشارت نتائج مراجعات بيانات قام بها باحثون من جامعة ماكماستر بالتعاون مع آخرين، إلى أن القماش يمكن أن يحجز الجسيمات وإن كانت بحجم الهباء الجوي حيث تشير الأدلة إلى أن كمامة القماش، وخاصة تلك التي تحتوي على عدة طبقات من القماش القطني، تحجب الرذاذ والهباء الجوي ما يعني أنها تقلل انتشار كوفيد-19.

لا يهم فقط أن تحجز الكمامة دخول الجسيمات من الخارج إلى الداخل ولكن من المهم أيضاً أن تمنع خروجها من الداخل إلى الخارج، أي من مرتديها.

تمت دراسة ما إذا كانت كمامة القماش تحمي الآخرين من مرتديها في الستينات والسبعينات، ووجد أن القناع المصنع من 3 طبقات (شاش - فلانيل - شاش) يقلل من تلوث السطح بنسبة 99%، وإجمالي الكائنات الحية الدقيقة المحمولة جواً بنسبة 99%.

تبين أن قناعاً تجاريًا مصنوعاً من 4 طبقات من الشاش القطني يقلل جميع الجسيمات بنسبة 99% مقارنة بنسبة 96-99 % للأقنعة الطبية الحديثة التي تستخدم لمرة واحدة. ويقول الباحثون إن قناع القماش يمكن مقارنته بالأقنعة الطبية الحديثة حتى عندما يتعلق الأمر بالرذاذ.

يختلف ترشيح الأقمشة إلى حد ما، فربما يكون نطاق الطبقات المفردة من بعض الأنواع ما بين 10 إلى 40، أما الطبقات المتعددة فتزيد من كفاءة الترشيح، وأكدت الدراسات الحديثة أن بعض تركيبات القماش، مثل قطن الفانيلا على سبيل المثال، تحجب أكثر من 90% من الجسيمات.

بصورة عامة يساعد المزيد من الطبقات في زيادة من الحماية للداخل والخارج ولكنها تجعل التنفس أكثر صعوبة، لهذا السبب لا يوصى بارتدائها من قبل الأطفال دون سن الثانية والأشخاص الذين يعانون من صعوبات في التنفس.

علاج مناعي فعال

نجحت تجربة سريرية صغيرة في اختبار دواء يستخدم لعلاج المرض المناعي الطفولي المعروف باسم «كثرة الكريات الدموية الليمفاوية»، وذلك لتخفيف مشاكل الجهاز التنفسي لدى مرضى كوفيد-19. إن ما يسمى بعاصفة السيتوكين التي تغمر أجسام المرضى المصابين بخلايا التهابية ينتجها الجهاز المناعي هي سمة شائعة للأطفال الذين يعانون مرض كثرة الكريات الدموية الليمفاوية الثانوي.

تضمنت الدراسة 43 مريضاً في ووهان بالصين، وهي مدينة أصبحت خالية الآن من الوباء. تم تشخيصهم بكوفيد-19 الحاد، في الفترة بين 9-28 فبراير من العام الحالي بمدينة ووهان ويتم اختيار المرضى الذين يستخدمون عقار «روكسوليتينيب» بشكل عشوائي لتلقي 5 ملجم فموية مرتين يومياً منه بالإضافة للعلاجات المتبعة للمرض، وتلقت المجموعة الضابطة الدواء الوهمي.

ظهر وسط متلقي روكسوليتينيب تحسن سريري عددي أسرع، وكان التحسن الكبير في التصوير المقطعي المحوسب للصدر، بجانب الشفاء الأسرع من الليمفاويات وقابلية التأثير الجانبي الإيجابي، وهي نتائج تشجع على القيام بتجارب مستقبلية لاختبار فعاليته في عدد أكبر من المرضى.

أفاد الباحثون بأن 90% من مستخدمي العقار أظهروا تحسناً في صور الأشعة المقطعية في غضون 14 يوماً مقارنة بنسبة 9% من مرضى المجموعة الضابطة التي تلقت العقار الوهمي. توفي 3 مرضى في المجموعة الضابطة في نهاية المطاف بسبب فشل في الجهاز التنفسي فيما نجا جميع المرضى المصابين بأعراض شديدة الذين تلقوا روكسوليتينيب.

يقول الباحثون إن هذا العقار يبدو أنه يعمل بشكل فعال لتهدئة عاصفة السيتوكين والالتهاب في مرض كوفيد-19 الشديد، ولا توجد سمية كبيرة للمرضى الذين يتناولونه بمقدار جرعتين في اليوم. يعتقدون أيضاً أن هذا أمر بالغ الأهمية لمجال تطوير وتوزيع لقاح فعال بما فيه الكفاية للوقاية من الإصابة.

وجد الباحثون أيضاً أثناء عملهم دراسات سريرية أخرى تتضمن أمراضاً أخرى حيث عمل الدواء بشكل جيد كذلك في تهدئة الالتهاب.

نمط الستوكين

تسبب الوباء الحالي في إصابة ملايين الناس بالمرض، وخلف مئات الآلاف من الموتى، ولا يوجد حتى الآن فهم واضح لكيفية حدوث آثاره المميتة، كما أن هنالك نقصاً في استراتيجيات الإدارة الفعالة للتعامل معه. تشير دراسة جديدة إلى اكتشاف نمط تنبئي من السيتوكينات في عدوى فيروس كورونا، والتي يمكن أن توجه الإدارة السريرية إذا تم التحقق منها.

يعتقد العديد من العلماء أن ارتفاع معدل الوفيات الناجم من تفشي الفيروس يرجع إلى مزيج من الإصابة الفيروسية المباشرة والإطلاق غير المنضبط للسيتوكينات الالتهابية التي تؤدي إلى تفاقم تلف الأنسجة. هذا النوع من العاصفة السيتوكينية ليس خاصاً بذلك المرض فقط حيث إنه مشابه لمتلازمة إطلاق السيتوكين التي تظهر مع العلاج ب«خلايا مستقبلات المستضد الخيمري» في مرضى السرطان.

يُعتقد أن أحد السيتوكين الذي يدخل في تلك المتلازمة هو «انترليوكين-6»، بناءً على استخدام التوسيليزوماب الذي يستخدم على نطاق واسع لعلاج هؤلاء المرضى؛ ويشمل ذلك العلاج الآن مرضى كوفيد-19 أيضًا.

يوجد ستوكين آخر أعلى في المتلازمة وهو «عامل نخر الورم-الفا»، والذي يضخم مسارات الاستجابة الالتهابية. يتم حاليًا استخدام الأدوية التي تثبط ذلك العامل في أكثر من 10 أمراض من أمراض المناعة الذاتية. توجد مادة كيميائية نشطة أخرى للالتهاب هي «انترليوكين-1» التي يُستخدم مانعها لإدارة التهاب المفاصل الروماتويدي وغيرها من حالات الالتهاب الذاتي بتأثيرات إيجابية مستمرة. يلعب «انترليوكين-8» أيضًا دوراً مهماً في تجنيد وتنشيط العدلات أثناء الالتهاب.

بدأ استخدام العديد من الأدوية المناعية المحتملة-بناءً على تلك النتائج- في التجارب السريرية، وتم استخدامها من دون ترخيص لعلاج كوفيد-19. تتطلب تلك العلاجات دراسة دقيقة للعثور على المؤشرات الحيوية التي ستخبر الأطباء متى يجب استخدام هذه الأدوية لتحقيق أقصى فعالية مع تقليل آثارها الجانبية الكبيرة.

هدفت دراسة حديثة إلى معرفة كيف وأي السيتوكينات الالتهابية يمكن أن تساعد في توقع مسار ونتائج المرض في مرضى كوفيد 19- حيث قام الباحثون بتضييق مجال البحث إلى 4 سيتوكينات فقط، وهي انترليوكين-6،انترليوكين-8، عامل نخر الورم-الفا، انترليوكين-1 بيتا.اختبر الباحثون الأدوية المتاحة سريرياً لمحاربة تلك السيتوكينات.

تضمنت الدراسة أكثر من 1480 مريضاً، منهم 167 مشتبها فيه و1257 حالة مؤكدة، جرت متابعتهم منذ دخولهم إلى المستشفى وحتى خروجهم منها أو وفاتهم. تم فحص دم كل المرضى لمعرفة مستويات هذه السيتوكينات ال4 ثم مقارنتها مع شدة المرض من خلال النتائج السريرية والمختبرية، ووضع المريض.

وجد الباحثون ارتباطات قوية بين تلك السيتوكينات وبين علامات الالتهاب المختبرية المعروفة، وبين الحمى في حالة انترليوكين-6 وانترليوكين-1 بيتا. ارتبط مقياس الشدة السريرية ارتباطًا وثيقًا بكلٍ من انترليوكين-6 وانترليوكين-8، واللذين ظلا عاملان مستقلان للتنبؤء بشدة المرض، فيما ارتفع عامل نخر الورم-الفا عند تلف العضو.

خلصت الدراسة إلى أن ارتفاع انترليوكين-6 وعامل نخر الورم-الفا في وقت دخول المريض المستشفى من المرجح أن يكون المريض مصاباً بأعراض شديدة مع خطر أكبر على حياته، بغض النظر عن استخدام النتائج السريرية والمخبرية الأخرى، يقول الباحثون إن هذه النتائج تشير إلى وجوب استخدام التنميط متعدد السيتوكينات لتصنيف المرضى، ولتوجيه تخصيص الموارد والدراسات التدخلية المستقبلية.

فحص منزلي

تعتبر أفضل طريقة لتقدير الانتشار الفعلي لانتشار كوفيد 19 في السكان فحص الأجسام المضادة. تمكن العلماء من تصميم أداة منزلية سريعة وحساسة لفحص الأجسام المضاد،. ويبقى فحص الأجسام المضادة له أهمية خاصة لعدة أسباب، منها المساعدة في اكتشاف الحالات السلبية الكاذبة بجانب مقدرته على تقييم انتشار العدوى وتحييد الأجسام المضادة.

ابتكر الباحثون أولاً أدوات لجمع الدم المجفف والتي يمكن إرسالها بأمان من وإلى العناوين السكنية، وتشمل أدوات جمع عينة الدم وبطاقات لتجفيف وحفظ تلك العينات لنقلها إلى مختبر مركزي للتحليل. مزايا مثل هذا النهج هي الحصول على عينة الدم بالمنزل ما يجنب عمال المختبرات والمرضى الخطر، وتوافر اختبار مصلي عالي الجودة للحصول على نتائج موثوقة.

تمت تجربة الأداة الجديدة في 56 عينة دم، 31 منها من مرضى و25 من متبرعين، وجُمعت أيضاً عينات مصل الدم من 4 مرضى و4 متبرعين. كانت جميع العينات الإيجابية بالفعل، إيجابية الأجسام المضادة في نتائج الفحص بواسطة الأداة الجديدة، وكذلك نتائج الفحص السلبية أظهرها سلبية؛ وذلك بحساسية وخصوصية بلغت 100%.

تتميز هذه الطريقة بأنها أكثر سرعة ويسهل الوصول إليها، بالإضافة إلى تقليل العبء على العاملين في الرعاية الصحية لجمع عينات للاختبار. ويساعد استخدام عينات نقاط الدم المجففة العينات في بقائها بحالة مستقرة في درجة حرارة الغرفة بدون سلسلة التبريد.

تحذيرات وقيود

يحذر العلماء من أن تراخي التشديد على تطبيق التباعد الجسدي بصورة كبيرة أو بسرعة يمكن أن يؤدي لتبعات تنهك القطاع الصحي بسبب زيادة أعداد مرضى كوفيد-19 مع زيادة محتملة في أعداد الوفيات.

نظر العلماء من خلال دراسة حديثة أيضاً في الوقت الذي سيستغرقه تجاوز سعة وحدة العناية المركزة في ظل إجراءات تباعد جسدي متراخٍ بدون خطوات تعويضية. وبافتراض أن تلك التدابير قللت من التماس في أونتاريو (على سبيل المثال) بنسبة 70%، فإن المستشفيات ستعج خلال 35 يوماً فقط من دون تطبيق ذلك التدبير الاحترازي.

وجد الباحثون أن القيود الحالية حتى إذا بقيت القيود سارية إلى منتصف يونيو فإن إسقاط تدابير التباعد الجسدي تماماً سيؤدي إلى إرهاق نظام الرعاية الصحية في 31 يوماً فقط. وفي حال التخلي عن التباعد الجسدي دون زيادات متزامنة في الفحص والتتبع فستكون هناك عودة سريعة للنمو المتسارع لأعداد المرضى والوفيات، ومن ذلك يتضح أن التباعد الجسدي يبقى قائماً في جميع الأحوال لتفادي السيناريوهات السيئة المحتملة.